A biliaris plastik stentek alkalmazása széles körben elterjedt elsősorban benignus, ritkábban malignus szűkületek, biliaris leakage-k, epeúti kövesség átmeneti vagy tartós megoldására, nemegyszer életmentő beavatkozásként. Előnyös, gyógyulást elősegítő kedvező tulajdonságai mellett, hosszútávon számolni kell az elzáródásból vagy migrációból adódó szövődményekkel is. A migráció történhet distális illetve proximális irányba. Előfordulási arányukat 3-5,5 %-ban adja meg az irodalom.

Rizikófaktorok között ismert a tág choledochus, a stentelés óta eltelt idő, a szűkület benignus jellege illetve az egyszeri stent a többszörössel szemben.

Előadásunkban áttekintjük saját eseteinket és a gyakran technikailag nem egyszerű proximálra migrált stent eltávolításának lehetséges technikáit ( idegentest fogó, Dormia kosár, hurok, Soehendra sztent kihúzó, balloon.)

Fontos, hogy a proximálra migrált stenteket eltávolítsuk, hiszen életveszélyes szövődmények (cholangitis) előidézői lehetnek illetve a megelőzés, a tervezett stentcserék rendszerének kialakítása, esetleg regiszter bevezetése az "elfelejtett" stentek előfordulásának megakadályozására.

Bevezetés: Az intervenciós endoscopos beavatkozásokon belül a hasnyálmirigy és epeutak diagnosztikájában egyre nyilvánvalóbbá válik a peroralis cholangio-pancreatoscopia jelentősége. A nem megoldott finanszírozás miatt azonban elterjedését financiális tényezők akadályozzák. Előadásomban bemutatnám a magyarországi helyzetet, ill. ismertetném az intézetünkben 2017 óta történt vizsgálatokat. 

Esetleírás: 2017. júniusa óta az I. Belgyógyászat - Gasztroenterológia endoszkópos laborjában összesen 56 alkalommal végeztünk cholangioscopos vizsgálatot diagnosztikus, ill. terápiás céllal. Diagnosztikus vizsgálatok indeterminalt stricturak, indeterminalt intraluminalis laesiok esetén történtek, míg a terápiás beavatkozások döntően beékelt epeúti kövek törését vagy egyéb úton el nem távolítható plasztik stentek kivételét oldották meg. 

Előadásomban részletezem az egyes indikációk szám szerinti megoszlását, a beavatkozások sikerességét. 

Következtetés: A peroralis cholangioscopia az utóbbi években jelentős fejlődésen ment át mind a képalkotás minősége, mind a rendelkezésre álló kiegészítők vonatkozásában. Hasznossága az epeúti endoscopiában megkérdőjelezhetetlen, de rutinszerű alkalmazását a nem megoldott finanszírozás, az eszköz magas beszerzési ára jelenleg még akadályozza. 

Bevezetés: Felső tápcsatornai szűkület hátterében beingnus és malignus etiológiai tényező egyaránt szerepet játszhatnak, melyek kihívás elé állíthatják a vizsgáló endoszkópost. Benignus szűkületet okozhatnak különböző korozív sérülések, műtét utáni állapotok, fekélyek. Malignus felső tápcsatornai szűkület hátterében nyelőcső, gyomor, duodenum neoplasztikus folyamatai állhatnak.

Beteganyag és módszer: 2017-2021 között 57 betegnél végeztünk nasogastroscopos vizsgálatot, felső tápcsatornai szűkület miatt.

Eredmények: Nemek szerinti megosztás: 14 nő, 43 férfi. Átlagéletkor: 58,2 év. 2 alkalommal nasogastroscoppal sem sikerült lejutni a nyelőcsőbe, kiterjedt gége neoplasztikus folyamat miatt. PEG beültetése 4 esetben történt.

Konklúziók:  A nasogastrocop fontos része az endoszkópos labor palettájának. Felső és alsó tápcsatornai szűkületekben - amikor a hagyományos  endoszkóppal  nem sikerül átjutni a szűkületen - az ultravékony eszközzel a felső tápcsatorna biztonsággal átvizsgálható, így közelebb kerülhetünk a diagnózis felállításához.

Bár az invazív beavatkozások lehetősége ezen eszközzel limitált, a hagyományos műszerrel kivitelezhetetlen PEG beültetés - nasogastroscoppal - tapasztalataink alapján biztonsággal elvégezhető.

Bevezetés

A heveny hasnyálmirigy-gyulladás az egyik leggyakoribb akut emésztőszervi kórkép, amelyet szignifikáns morbiditás és mortalitás jellemez. A súlyos akut pancreatitis késői szövődménye a demarkált pankreasznekrózis (walled-off pancreas necrosis (WOPN)). A WOPN a necrotizáló pancreatitis súlyos, felülfertőződése esetén akár életet veszélyeztető szövődmény, amely valamilyen intervenciós kezelést igényel. A súlyos akut pancreatitis kezdetétől 4–6 hét szükséges ahhoz, hogy a demarkált necrosis kialakuljon. Megoldására rendelkezésünkre áll a konzervatív terápia mellett perkután, endoszkópos, illetve sebészi drainage. Ezen invazív, semi-invazív módszereken belül több technikai megoldás jöhet számításba. Megoldásáig hosszas, akár többszöri kórházi kezelésre is szükség lehet. Mindenképp szükséges, hogy korszerű és bizonyítékokon alapuló kezelési útmutatónk legyen a WOPN-el kezelt betegek számára.

Esetismertetés

A múlt év októberében elindított PBR részlegen idén januártól napjainkig összesen 840 beteget kezeltünk. Ezek közül április óta mintegy hét betegnél diagnosztizáltunk panaszokat okozó vagy felülfertőzött WOPN-t. Mind a hét betegnél öntáguló fémstent behelyezése történt. Ebből négy betegnél LAMS fémstentet (HotAxios) használtunk (10mm hosszúságú/15mm átmérőjű), míg három esetben pedig öntáguló fémstentet alkalmaztunk (45mm hosszúságú/12mm átmérőjű). Nemek szerinti eloszlásban 3 férfi és 4 nőbeteg kezelése történt. Endoluminális endoszkópos necrosectómiát (DEN) összesen hat betegnél végeztünk el. Egy betegnél észleltünk szövődményt (WOPN ruptúra), ami miatt nyílt sebészeti nekrektómiára került sor. Megfigyeléseink és tapasztalataink alapján a HotAxios alkalmazása jóval könnyebb, technikailag egyszerűbb kivitelezni és a beteg számára kevésbé megterhelő volt, mint a többi esetben alkalmazott fémstenteknél. A HotAxios előnyeihez sorolandó, hogy jóval nagyobb látóteret biztosít a ciszta belsejébe, ami nagyban megkönnyíti a necrosectómia elvégzését, ill. vérzés esetén a kinyitást és fixálást követően rögtön tamponálja az esetlegesen előforduló vérzésforrást. Méreteiből adódóan kevesebb szövődményt okozhat. Minden esetben a fémstentek behelyezése után nasocystikus drénöblítést alkalmaztunk. Az összes esetben a fémstentek eltávolítását követően kettős malacfarokkatéter került behelyezésre.

Következtetés

Elengedhetetlen, hogy korszerű és bizonyítékokon alapuló kezelési útmutatónk legyen a WOPN-el kezelt betegek számára. Ebben nagy szerepet tölt ki a WOPN nemzeti, ill. nemzetközi regiszter.

Bevezetés

Hasnyálmirigy gyulladás következtében kialakult disrupted duct szindróma, illetve Wirsung vezeték szűkület vagy elzáródás esetén intervenciós endoszkópos beavatkozás javasolt tünetekkel járó esetekben. Az ESGE ajánlása sikertelen ERCP esetén az EUS vezérelt Wirsung drainage kialakítása (technikai sikerességi ráta 70-89%), melyet ideális anatómia esetén randevú technikával oldunk meg a kisebb szövődményráta érdekében (szövődmények aránya 20%). Sebészeti megoldás ezen beavatkozások sikertelensége, illetve felmerülő malignitás gyanúja esetén választandó.

Esetismertetés

Két betegünk esetében ERCP-vel transpapillaris drainage-t sikerült kialakítanunk disrupted duct syndroma mellett jelentkező hasi panaszok, fogyás és magas hasnyálmirigy enzim értékek miatt. Esetükben akut pancreatitist követően alakult ki az elváltozás. Egy betegnél a régóta fentálló chronicus pancreatitis és meszes pancreas fej mellett az ERCP sikertelennek bizonyult, igy EUS vezérlet wirsungogastrostomiát képeztünk hasonló panaszok miatt. A betegek esetében a több hónapos panaszok, jelentős mértékű fogyás és enzim eltérések a beavatkozást követően szinte azonnal megszűntek, addigi nasojejunalis táplálásuk másnaptól per os felépíthetővé vált. A beavatkozásokat antibiotikus profilaxisban végeztük, de ceftriaxon és metronidalzol kezelés ellenére tapasztaltunk infeciós tüneteket 2 betegünknél is, igy imipenem kezelésre kellett váltanunk. Az EUS vezérelt wirsungogastrostomia kialakitása után egyes szerzők 35 %-os stentmigrációról is beszámolnak, mely esetünkben is megtörtént a beavatkozást követő 4.napon. Ezen beavatkozásra jelenleg alig állnak rendelkezésre dedikált stentek, igy ezek fejlesztése ennek a gyakoriságát jelentősen csökkentheti. Eseteinket képekkel demonstráljuk.

Következtetés

A fokozatos invazivitás elvét követve a pancreas vezeték sérüléssel járó hasnyálmirigy gyulladást követően a betegek nagy része nasojejunalis szondatáplálás, konzervatív kezelés hatására meggyógyul. Ennek sikertelensége esetén invazivitás terén a legbiztonságosabb az endoszkópos intervenció, mely első körben transpapillaris úton javasolt ERCP-vel. Ezt követően az EUS vezérelt randevútechnika vagy enteralis fistulaképzés kialakítása a lehetséges megoldás. A sebészeti beavatkozás fiatal, jó állapotú betegek és malignitás lehetősége esetén javasolt ellátás.

TÁPCSATORNAI VÉRZŐ BETEGEK ELLÁTÁSA A COVID-19 PÁNDÉMIA ALATT

Bevezetés: A SARS COV-2 vírus okozta COVID-19 betegséget a WHO 2020 márciusában világjárvánnyá nyilvánította. A betegség főleg légúti tüneteket okoz, de a betegek mintegy harmadánál észlelhető emésztőszervi panasz. A járvány kezdetén járványkórházunkban az endoszkópos aktivitás nagymértékben csökkent, a sürgősségi endoszkópia kivitelezése komoly kihívást jelentett. Az irodalmi adatok alapján a fertőzött betegek 3-12%-ban észleltek intézeti körülmények között gasztrointesztinális vérzést.

Módszer: Retrospektív vizsgáltuk a kórházunkban 2020 jan.01- 2022.szept.01. között ápolt olyan COVID-19 fertőzött betegeknek az adatait, akik felső- és/vagy alsó tápcsatornai vérzést szenvedtek el, és alkalmasak voltak az endoszkópos vizsgálatra. A következő BNO kódok szerint szelektáltunk: K9220 (Gasztrointesztinális vérzés k.m.n,) és U071, B3420 (Coronavirus fertőzés k.m.n). Vizsgáltuk a vérzés lokalizációját, a komorbiditást úgy, mint a tüdő embólia jelenlétét, a transzfúzió igényt és az előzetes gyógyszerszedést. A vérző betegeket nemzetközi és hazai irányelveket tartalmazó protokollok alapján kezeltük.

Eredményeink: A vizsgált időszak alatt összesen 5757 COVID-19 fertőzött beteg feküdt járványkórházunkban.132 (2,2%) osztályon fekvő Covidos vérző beteget észleltünk, ebből 63 (1,1%) beteg volt alkalmas endoszkópos vizsgálatra (33 férfi és 30 nő), átlagéletkoruk 72,6 év volt. A 63 vérző betegekből 32 (51%) esetben a sürgősségi felvétel során történt meg az endoszkópos vizsgálat, míg 31 (49%) esetben a fekvő Covid osztályról kérték az endoszkópos vizsgálatot. A vérzésforrás szerinti csoportosítás alapján a gasztrointesztinális vérző esetek (n: 48) 68%-a a felső tápcsatornából ered, a leggyakoribb vérzésforrás a bulbaris fekély volt (n: 9/12%). 6 (8,5%) esetben láttunk el varix vérző beteget, ebből két beteg (n:2/33%) elhunyt a fertőző osztályon. Az alsó traktus vérzések során a diverticulum vérzés volt a leggyakoribb (n:5/7%). Két esetben extraintesztinális lokalizáció igazolódott (1 eset: hypopharynx neoplasiából, 2 eset: bronchusból származott a vérzés). 5 betegnél több vérzési lokalizációt észleltünk.  A COVID-19 fertőzött vérző betegeinknél 13 (20%) esetben tüdő embólia is igazolódott, ami komoly kihívást jelentett a klinikus számára a haemostasis biztosítása és az antikoaguláció tekintetében. Az a 32 beteg, aki még a sürgősségin endoszkópos vizsgáltra került, 68%-ban (n:22), míg a Covid osztályról  vizsgált 31 betegből 74%-ban (n:23) részesültek véralvadásgátló kezelésben.  

Konkluzió: A covidos gasztrointesztinális vérző betegek adatai áttekintése után a betegek 100%-nál megállapítható volt a vérzésforrás, a leggyakrabban a bulbaris fekélyt észleltünk.  Magas volt a varix vérzők aránya (8,5%). Az alsó tápcsatornai vérző betegeknél vezetett a divertikulum vérzés. Az előzetes véralvadásgátló aránya mind a sürgősségi osztályra került vérző betegeknél, mind a COVID osztályon vérző betegeknél magas volt (68 % és 74%). A betegek ellátása során törekedtünk a mielőbbi vérzés lokalizációra, az esetek 6%-ban (n:4) a haemostasis biztosítása sikertelen volt.